금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 : 2018. 4. 24.

조정번호 : 제2018-7호

안    건     명 :  암 진단에 대해 부담보특약에 따른 면책 여부 및 보허료 납입 면제 여부

신    청     인 : A

피  신  청  인 : B

주   문

1. 신청인은 이 사건 주계약의 보험기간 중 암으로 진단 확정되었으므로, 보험료 납입 면제 대상인 이 사건 주계약 및 이 사건

   암수술특약의 보험료와 관련하여 피신청인은 신청인으로부터 2015. 1. 22. 이후 지급받은 보험료를 신청인에게 반환하고

   차후 보험료 납입을 면제하라.

2. 신청인의 암진단급여금, 3대 고액치료비암진단급여금, 암수술급여금 청구를 기각한다.

신 청 취 지

피신청인은 신청인에게 이 사건 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금 및 암수술급여금 특약에서 정한 바에 따라 보험금을

지금하고, 이 사건 주계약 및 이 사건 암수술특약의 보험료와 관련하여 2015. 1. 22. 암 진단 이후 지급받은 보험료를 반환하며

차후 보험료 납입을 면제하라.

이  유

1. 기초사실

   가. 보험계약의 체결 및 계약 변경

     (1) 보험계약 체결

       신청인은 2014. 9. 19. ㅇㅇ대병원에서 우측 허벅지에 대한 초음파 검사를 실시하였고, 그 결과 2014. 9. 23. "허벅지 근위부의

       내측 부분에서 피하조직층의 내부 혈관질을 가진 약 1.7x1.4x2.5cm 크기의 혼합성 덩어리(종양), 종양은 점액종 또는 신경성

       종양의 가능성으로 병리적 임파선염 의증, 임상적 연관성 및 감별을 위해 조영 MRI 필요" 소견을 받았다.

       그 후 신청인은 2014. 9. 29. 피신청인과 사이에 자신을 피보험자로 하여 '무배당*** **보험계약'(이하 '이 사건 주계약'이라

       한다)을 체결하면서 암진단급여금 특약, 3대고액치료비암진단급여금 특약 및 암수술급여금 특약(이하 암수술급여금 특약을

       '암수슬특약'이라 하며, 이들 3건의 특약을 '이 사건 암관련 특약'이라 한다)을 부가하였다.
 
 
     (2) 계약 변경
    
        신청인은 2014. 10. 24. 피신청인에게 "2014. 9. 오른쪽 허벅지 부위 초음파 검사하니 지방종(피지)확인, 수술은 필요 없고 현재 양호하며
        크기 변화 관찰, 의사가 불편하면 수술하라고 함"이라는 내용을 고지하여 피신청인과 사이에 '오른쪽 다리에서 발생한 질병을 5년간
        부담보'하는 내용으로 '특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특약(이하 '이 사건 부담보특약'이라고 한다)을 체결하였다.
 
    나. 보험금 청구 및 암진단 이후 보험료 납입면제 청구
 
      신청인은 2015. 1. 22. ㅇㅇ대병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술을 시행하여 '소포성 림프종 등급 Ⅰ, 하지의 림프절(C8204)' 진단을
      받았고, 2017. 6. 20. 이 사건 암 관련특약에서 정하는 보험금을 청구하였으며, 2018. 4. 이 사건 주계약 및 암수술특약에서 정한대로 암
      진단 이후 보험료 납입면제를 주장하며 2015. 1. 22. 이후 지급한 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료의 반환과 차후 보험료 납입을
      면제할 것을 청구하였다.
 
    다.  보험약관
 
      이 사건 보험계약의 약관은 <붙임>과 같다.
 
 
2. 당사자 주장  
 
  가. 신청인의 주장
 
    ㅇㅇ대병원에서 2015. 1. 22. 수술 및 암 진단확정을 받았으므로 피신청인은 이 사건 암관련 특약에서 정한 보험금을 지급하여야 하고,
    지방종과 림프종은 상관관계가 희박하여 이 사건 부담보특약 제2조제1항의 "회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로
    보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우"로 볼 수 없으므로 이 사건 보험금 청구에 대하여 피신청인은 면책을 주장할 수 없다.
    또한 주계약 약관 제28조제1항제1호에 의하면 보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정되었을 때에는 차회 이후의 보장 보험료
    납입을 면제한다고 정하고 있으므로 피신청인은 2015. 1. 22. 암 진단 이후에 지급받은 보험료를 반환하여야 하며, 차후 시청인의 보험료
    납입을 면제하여야 한다.
 

  나. 피신청인의 주장
  
    계약 변경시 신청인으로부터 오른쪽 다리 부위 지방종 진단 사실을 고지받고 이 사건 부담보특약을 체결하였는데, 동 특약 제2조 제1항

    제1호에 의하면 별표 35-1 특정부위분류표 중에서 회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생한

    경우 회사는 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있고, 신청인은 오른쪽 다리 부위에 림프종 진단을 받았으므로 피시청인은 이 사건

    암관련특약에 따른 보험금을 지급할 책임이 없다.

    또한, 보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이 사건 암관련특약의 보험금 지급책임이 없는 이상 신청인의 보험료 납입

    또한 면제될 수 없다.

  다. 다툼이 없는 사실

    신청인이 2015. 1. 22. ㅇㅇ대병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술 후 실시한 조직검사를 통해 '소포성 림프종'으로 진단된 것이 보험

    약과상 암의 진단확정'에 해당하는 점에 관해서는 당사자 사이에 다툼이 없다.

3. 위원회 판단

   이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여, (1) 우선 신청인의 이 사건 암관련특약

   에 따른 보험금 청구에 대하여 피신청인이 이 사건 부담보특약에 의해 면책되는지 여부를 살펴본 후, (2) 신청인의 암진단 이후 보험료 납입

   면제 청구에 대하여도 피신청인이 거절할 수 있는지에 관해서 살펴본다.

  가. 피신청인이 이 사건 부담보특약에 의해 면책되는지 여부

    신청인은 2014. 10. 24. 피신청인과 사이에 이 사건 부담보특약을 체결하였고, 2015. 1. 22. ㅇㅇ대병원에서 종양 절제 수술 후 암진단을

    받았으며 ㅇㅇ대병원 의무기록에 따르면 '우측 허벅지 종양 3x3 절제 및 생검'이라고 기재되어 있는데, 이와 관련해서 피신청인이 이 사건

    부담보특약을 이유로 면책을 주장할 수 있는지 여부가 문제 된다.

    이 사건 부담보특약 제2조 제1항에 따르면, 부담보 범위를 '신체부위'로 지정한 경우에는 그 신체부위에 발생한 질병 또는 그 질병의 전이로

    인하여 다른 신체부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면 피신청인이 면책을 주장할 수 있으며, 부담보 범위

    가 '질병'으로 지정된 경우에는 그 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면 피신청인이 면책을 주장할 수 있다.

    한편, 부담보 범위를 '신체부위'로 지정할 때는 별표 35-1 특정부위 분류표에 따라 지정해야 하는데, 2014. 10. 24. 체결된 이 사건 부담보

    특약에서는 '질병'이 아닌 '신체부위'를 기준으로 '오른쪽 다리'를 부담보 범위로 설정하였다.

    신청인이 2015. 1. 22. ㅇㅇ대병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술을 받은후 진단받은 '소포성 림프종'은 이 사건 부담보특약 제 2조

    제1항 제1호에서 정하고 있는 '회사가 지정한 부위에 발생한 질병'인 '오른쪽 다리에 발생한 질병'에 해당하므로, 신청인의 수술 및 암

    진단으로 인한 이 사건 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금 및 암수술급여금 청구에 대하여 피신청인은 부담보 부위인 '오른쪽

    다리'에서 발생한 '림프종'을 직접적인 원인으로 보험금지급사유(암진단 및 암수술)가 발생하였음을 이유로 면책을 주장할 수 있다.

   이와 관련해서 신청인은 2018. 1. 3. 작성된 ㅇㅇ대병원 소견상 지방종과 림프종의 상관관계가 없다는 점을 근거로 이 사건 부담보특약

   제2조 제1항의 "직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우"로 볼 수 없다고 주장하고 있다. 살펴보면, 이 사건

   부담보특약 제2조 제1항 제1호는 "회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급 사유가 발생한

   경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. " 라고 정하고 있으므로, 약관 해석상 이 사건에서는 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을

   직접적인 원인으로 림프종의 진단확정 및 수술이 이루어졌는지를 검토하여야 하며, 지방종과 림프종 사이의 인과관계를 검토할 필요는

   없는 것으로 판단된다.

  나. 암진단 이후 보험료 납입면제 청구에 대한 판단

    이 사건 주계약 약관을 살펴보면, (1)제28조 제1항 제1호는 보험기간 중에 암보장 개시일 이후 제3조(암 등의 정의 및 진단확정)에서 정한

    암으로 진단 확정되었을 때 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제한다고 정하고 있고, (2)제3조 제6항에서는 암의 진단 확정은 해부병리

    또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경

    소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다. 또한, 암수술특약 제11조에서는 특약에서 정하지 아니한 사항은 이 사건 주계약 약관을 준용한

    다고 정하고 있는데, 신청인은 2015. 1. 22. ㅇㅇ대병원에서 암진단을 받았으므로 2015. 1. 22. 이후의 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료

    의 납입면제를 주장할 수 있는지 여부가 문제된다.

    이와 관련해서 피신청인은 신청인의 이 사건 암관력특약에 따른 보험금 청구가 이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호에 의하며 면책되며,

    보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이 사건 암관련특약의 보험금 지급책임이 없는 이상 신청인은 2015. 1. 22. 이후의

    보험료 납입면제도 주장할 수 없다고 항변한다. 그러나 이 사건 주계약 약관 제28조 제1항 제1호의 가목 및 나목에서는 보험료 납입면제가

    적용되지 않는 예외사유를 정하고 있는데, 이 사건 부담보특약에 의하여 피신청인이 면책되는 경우에는 보험료 납입면제를 하지 않는다는

    내용은 확인되지 않는다.

    한편, ① 청구의 주제 측면에서도 보험료 납입면제 청구는 보험료 납입 의무를 부담하는 보험계약자가, 보험금 청구는 보험금 청구권을

    행사할 수 있는 보험수익자가 할 수 있다는 점, ② 보험료 납입면제를 통하여 보험계약자가 얻을 수 있는 경제적 효과는 보험수익자에게

    지급되는 보험금과 다르다는 점, ③ 보험료 납임기간과 보험기간은 항상 일치하지 않는다는 점에서 보험료 납입면제와 보험금 지급은

    명확히 구분되어야 한다. 또한, 이 사건 주계약은 상해보험이며 보험금 지급사유를 정한 약관 조항을 보면 암을 보장하지 않고 있음에도,

    암 진단확정시 보험료 납입면제를 하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 비록 암을 직접적으로 보장하지 않더라도 피보험자에게 암진단 등

    건강상태 악화가 확인되었을 때 보험계약자에게 제공하는 혜택의 일종으로 차후 보험료 납입을 면제한다는 취지로 볼 수 있다.

    따라서 보험금 지급사유의 발생요건과 보험료 납입면제의 그것은 서로 구분된다고 보아야 할 것이다. 그렇다면 이 사건 주계약 약관 제28조

    제1항 제1호에서 정한 피보험자의 암진단확정이라는 요건이 충족되면, 이 사건 부담보특약에 의하여 피신청인에게 보험금 지급책임이 없는

    것과는 무관하게 신청인의 보험료 납입이 면제되어야 한다.

    따라서 신청인의 암진단일인 2015. 1. 22. 이후 피신청인이 신청인으로부터 지급받은 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료를 신청인에게

    반환하여야 하고 차후 신청인의 보험료 납입을 면제하여야 한다.

4. 결론

  이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인의 이 사건 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금 및 암수술급여금 청구에 대하여 피신청인은

  이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호에 따라 면책을 주장할 수 있으나, 신청인의 암진단 이후 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료 납입

  면제 청구는 이유 있으므로 신청인의 분쟁조정신청을 일부 인용하여 주문과 같이 결정한다.

출처 : 금융감독원

(주)대한손해사정연구원