상해질병
제목 [보상사례] D37.5 직장의 행동약식불명 또는 미상의 신생물/ C20직장팽대부의 악성 신생물 Malignant neoplasm of rectal ampull
작성일자 2018-08-20
조회수 332
 
 
C20 직장팽대부의 악성 신생물
C20 Malignant neoplasm of rectal ampull - 직장의 악성 신생물 l

[ D37.5  - 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 ]


 1.C20 과  D37.5

직장암[rectal cancer]
대장은 충수, 맹장, 결장, 직장, 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상(S狀)결장으로

나뉘는데, 이 가운데 결장과 직장에 생기는 악성 종양이 대장암입니다.
대장암의 대부분은 선암(腺癌. 샘암), 즉 점막의 샘세포에 생기는 암이며, 그 밖에 림프종, 육종, 유암종이 생길 수 있습니다.

암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하며, 이를 통칭하여

대장암 혹은 결장 직장암이라고 합니다.

 직장암의 병기
※ 0기: 암이 직장점막에 국한된 경우
※ 1기: 암이 직장 밖으로 퍼지지 않고 직장에 국한되어 있는 경우
※ 2기: 암이 직장을 넘어 주변조직으로 퍼졌으나 림프절로의 전이가 없는 경우
※ 3기: 암이 주변 림프절로 전이 되었으나 간이나 폐 등 다른 장기로 퍼지지 않은 경우
※ 4기: 암이 간, 폐 등의 다른 장기로 퍼진 경우

즉, 종양이 주위 조직에 침범하지 않으면 D37.5  - 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물를 적용합니다.

 
CI보험약관상 "중대한암"의 정의는
악성종양세포가 존재하고 또한 주위조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말합니다.
악성종양중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 전암병소 , 상피내암, 경계성종양, 양성종양은 제외함.


[ 사례 ]


A씨는 2007년 12월 보험에가입하고 2017년 10월 "직장 신경내분비종양" 진단을 받고 나서  C생명보험에 암진단비를
청구했으나 ,  C생명보험은 A씨 종양 해당되지 않는다며 보험금 지급을 거절하여 분쟁이 발생.

보험금 지급사유는 보험증권이나 해당 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다.
암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 규정하고 있습니다.


[ 사례검토 ]



직장암 [rectal cancer]으로  치료병원에서 확진 진단을받고 보험금을 청구 했지만 소액암으로 과소 지급받았거나 ,
보험금 청구전이라면 환자의 진단서, 조직검사결과지 검토가 필요합니다.

또한 검사결과후  D37.5  직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 진단서를 받은 경우도
진단서와 조직검사 결과지 검토가 필요합니다.
 
 


작성자 : (주)대한손해사정연구원

 
 
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