상해질병
제목 허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부해당하는지 여부
작성일자 2018-08-20
조회수 166
 
금  융 분 쟁 조 정 위 원 회
조  정 결 정 서
조정일자: 2017.11.14.
조정번호 : 제2017-18호 


안 건 명  : 허혈성심질환진단비  1회  수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된  경우, 
2회차  진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이  있는지 여부

신 청 인 강 O  O


피  신 청 인 OO손해보험㈜ 



주  문

피신청인은  신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 허혈성심장질환진단비 (보험기간:  5년) 
관련  보험금을 지급하라.


신  청 취 지

피신청인은  신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 허혈성심질환진단비 (보험기간:  80세),
허혈성심질환진단비(보험기간:  5년)  관련  보험금을 지급하라.
 
 
[ 이  유 ]

1.  기초 사실

가.  보험계약의  체결

신청인은  2005.  7. 6. 피신청인과의  사이에 자신을 보험계약자,  OOO을  피보험자로, 
보험계약의 만기일을   2037.7.6.로 하여  보장계약 자동갱신 특별약관을  포함하고, 
보험기간을  80세로  하는 허혈성심질환진단비A  담보(가입금액:  2천만원)와  보험기간을  5년으로 
하는 허혈성심질환진단비A  담보(가입금액:  2천만원)를  포함하는 OOOO  OOOO 보험계약을
체결하였다
(이하  ‘이  사건 보험계약’이라  한다)
 
 
3.  위원회  판단

갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 5년을  보험기간으로 하여, 
해당  보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를  지급하도록 정하고 있는 것으로
해석되어지는 바,  2017년  진단은 보장계약  자동갱신  특별약관에 따라
보험기간이 2015.  7.  6.~2020. 7. 6.으로  갱신된  갱신형 담보 보장계약의 최초의
허혈성심장질환진단에 해당하여 이에  대한 피신청인의 보험금 지급책임이  인정되는 것으로,
(ⅰ)  허혈성심질환진단비  특별약관  제6조에서  ‘보상책임’  즉  보험금 지급책임이  소멸되는 것으로 
정하고 있을 뿐 계약이 소멸되는 것으로 정하고  있지는 아니한 점,
(ⅱ)  보장계약  자동갱신 특별약관  제2조에서  보험금  지급책임이 소멸한 보장계약에  대한 갱신을 
허용하지 않는  것으로 명시적으로 정하고 있지 않은  점,
(ⅲ)  피신청인이  단순한  업무의 착오라고  주장하고 있으나,  갱신형  담보에 대한 보험금 지급책임이 
소멸한  시점인 2011.  11.  4.(2011년  진단 시점)  이후에도  신청인은 2015.  7.  6. 갱신과정에서 
인상된  부분을 포함하여 갱신형 담보  관련 보험료를  중단없이 납입한 반면, 
2013년  신청인의  보험금  청구를 통해 보험사고의  발생 및 보험금 지급책임 소멸 사실을 인지한 
피신청인이  5년  넘게 보험료를 수령하여  신청인으로 하여금 갱신형 담보 보장계약이 소멸되지 않고
갱신되었다는 신뢰를 부여하였다고  볼 수 있는 점 등에  비추어 불합리하다고 볼 수 없는 것으로 판단된다.

 
4.  결론

이와  같이 ‘15~60세  1차보장,  ‘61~80세  재보장’에  관한 신청인의 주장은 그 이유가 없다고 
할 것이나,  이  사건 피신청인은 허혈성심질환진단비  갱신형 담보 관련 보험금을  지급할 책임이 있다
할 것이므로 분쟁조정신청을 일부인용하기로 하여 주문과  같이 결정한다.

 
 
출처 : 금융감독원
 
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