상해질병
제목 [수술비 특약] 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우 수술급여금의 지급회수 인정여부
작성일자 2018-08-23
조회수 358


 

1. 안 건 명 : 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우 수술급여금의 지급회수 인정여부

 (제2010-49호)


2. 당 사 자

신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험주식회사


3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지

피신청인은 당해 피보험자가 2009.12.31. 양측슬관절 내측 반월상연골판 파열 진단하에 관절경하

연골판 부분절제술을 시행 받은 사실에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금을 각각

지급하라.


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 구 분 : (무)A건강보험
- 계약일자 : 1999. 9.29
- 계약자 : 병
- 피보험자 : 정
- 수술일자 : 2009.12.31
- 보장내용 : 1회당 250만원


□ 그간의 과정

○ 1999. 9.29. : 보험계약 체결
○ 2009.12.31. : 양측 슬관절 내측 반월상연골판 파열(?병원)
* 관절경하 연골판 부분절제술
○ 2010. 1.25. : 신청인, 보험금 청구
○ 2010. 1.25. : 피신청인, 수술급여금 지급(1회)
○ 2010. 3.16. : 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 2,500,000원(1회에 해당하는 수술급여금 250만원 기지급)


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 이 건 피보험자는 2009.12.31. 양측 슬관절 내측 반월상연골판 파열 치료를 위해 관절경하 연골

판 부분절제술을 받았고, 이는 수술의 부위가 전혀 다른 부위에 시행된 것이므로 2회의 수술급여금

이 지급되어야 함
(2) 피신청인 주장

□ 이 건 보험약관에는 피보험자가 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우 1회의 수술급여금만을 지

급하도록 정하고 있는데

○ 피보험자가 2009.12.31. 양측 슬관절에 대해 시행 받은 수술 또한 동시수술이고, 병원진료비 심

사기준에서도 부위별로는 다른 종류의 수술로 보고 있으나 같은 날 시행한 수술을 동시수술로 보고

있는 점을 감안할 때 1회의 수술급여금 지급은 타당한 것임

(3) 피보험자의 치료경위

□ 2010.1.2.자 인천광역시 연수구 소재 ?병원 발행의 진당서에 의하면 당해 피보험자는

 2009.12.31. 양측 슬관절 내측 반월상연골판 파열 진단하에 관절경하 연골판 부분절제술을 시행

 하였다는 소견이 확인됨


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 동시에 서로 다른 부위(양측 슬관절)에 대하여 수술을 받은 경우가

 1회의 수술급여금 지급대상에 해당되는지, 아니면 2회 수술급여금 지급대상에 해당되는지

 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ A보험 약관 제19조(보험금의 지급사유)제1항 제3호에서는 피보험자가 보험기간 중 신질환?

뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절?골다공증의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때

수술급여금을 지급하도록 정하고 있으며

○ 동 약관 제19조 제4항에서는 제1항 재3호의 경우 피보험자가 동시에 2종류 이상의 수술을

받은 경우에는 1회의 수술급여금만 지급하며, 피보험자가 동일한 재해로 인하여 재해골절 수술을

2회 이상 한 경우에도 1회 수술로 보고 1회의 수술급여금을 지급하도록 정하고 있음

(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자가 2009.12.31. 양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 치료를 위해 관절경하

연골판 부분 절제술을 시행 받은 점에 대해서는 당사자간 다툼의 여지가 없는 사실임

□ 다만, 이 건 신청인은 2회의 수술급여금 지급을 전제로 하고, 피신 청인은 1회의 수술급여금

지급사유에 해당된다고 주장하므로 살펴 보건대,

○ 우선, 당해 보험약관에서 정하고 있는 ?동시(同時)?의 사전적 의미는 “같은 때나 시기”를 뜻하고

있는바, 이는 같은 때 또는 같은 시기에 수술 등의 치료 행위가 하나로 이어지는 일련의 행위를 의미

하는 것으로 당해 피보험자가 2009.12.31. 양측 슬관절 치료를 위해 관절경하 연골판 부분 절제술

을 시행 받은 사실이 “동시(同時)”의 의미를 충족하고 있음은 이론의 여지가 없고

○ ?종류(種類)?의 사전적 의미를 보면 “사물의 부문을 나누는 갈래”를 뜻하는 것으로 당해 보험약관

에서도 ‘동시에 2종류 이상의 수술을 받을 때’로 정하고 있는데, 그 종류의 의미에는 신체의 서로 다

른 부위를 포함하고 있다고 해석함이 상당하므로 비록 슬관절 내측 반월상 연골판 파열에 대한 관절

경하 연골판 부분 절제술을 좌, 우측에 시행하였다고 하여 이를 달리 해석할 여지는 부족하다 할 것



○ 또한, 건강보험심사평가원은 척추 체내고정용 금속제거술(L3-4-5에 시행한 screw제거) - 동일

피부 절개 하에 연속부위를 제거하였다는 신청취지에 대하여 “동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술

을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정

점수의 50%를 산정한다.”는 심사조정을 하였고, 더욱이 단일 교통사고로 인해 다발성 장기 손상 등

을 입은 환자가 이에 대한 치료를 목적으로 동시에 서로 다른 부위를 수술하는 경우에도 1회의 수술

급여금을 받도록 되어 있는 약관 조항의 문언취지를 보면 신청인의 청구를 인정할 근거는 부족하다

할 것임

□ 한편, 신청인은 수술부위가 전혀 다른 부위에 시행된 경우에도 피신청인이 수술급여금을 1회만

지급하겠다고 해석한 것은 당해 보험약관에 다른 부위에 대한 명확한 규정을 하고 있지 않음에도

이를 확대 해석하여 판단한 것이므로 부당하고, 이러한 경우 약관의 규제에 관한 법률에 따르면

고객에게 유리하게 해석하여야 한다고 주장하므로 살펴보면

○ 작성자 불이익의 원칙이라고 하는 것은 객관적 해석원칙의 보완적 기능 등 다른 모든 해석원칙을

적용하여 해석을 해보아도 의문의 여지가 남을 경우 적용되는 최종적인 해석원칙으로 봄이 상당한

데, 이 건 당해 보험약관에서 정하고 있는 “동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우"의 사전적 의미

가 앞서 설시한 바와 같다면 피신청인이 수술급여금의 지급기준을 당해 보험약관에 반영하면서

다수의 보험계약자를 불리하게 할 이유로 그 기준을 모호하게 하였다고 볼 수 없고, 평균적 수준의

계약자 이해력에 비추어 보더라도 그 의미가 달리 해석될 여지는 부족하다 할 것임


(3) 결 론

□ 그렇다면 이 건 피보험자가 2009.12.31. 관절경하 연골판 부분 절제술을 시행 받은 사실에

대하여, 피신청인이 1회의 수술급여금을 지급한 업무처리를 부당하다 할 수는 없을 것임

이에 주문과 같이 조정결정함.


 

 


 

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