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[ 질문 ]
저는 직장 체육대회에서 축구를 하던 중 목뼈를 다쳐 개인병원인 외과 의원에서 몇 개월간
치료를 받았고 장해등급 3급 판정을 받은 후 보험금을 청구하였습니다.
그러나 보험회사는 본인의 신체상태가 4급에 해당한다고 하면서
3급에 해당하는 장해보험금 지급을 거절하였는데,
병원에서 판정한 장해등급에 상응하는 보험금을 받을 수는 없는지요?
[ 답변 ]
후유장해감정이 객관적으로 문제가 있음을 보험회사가 입증한 경우에는
제3의 의료기관을 정하여 재감정받아 해결할 수 있습니다.
보험은 우발적인 외래사고로부터 발생한 신체 및 재산상의 손해를 보상하는 제도로서
발생한 보험사고가 해당상품의 약관에서 분류하는 재해에 해당하고,
신체상의 후유장해가 장해등급분류표상의 장해등급에 해당하는 경우
보험회사는 약정된 보험금을 지급하여야 할 것입니다.
목뼈 상해는 사고원인이 재해분류표상 재해에 해당하고 치료를 받아 오던 지역 외과의원에서
3급이라는 장해등급을 받았음에도 보험회사가 임의로 1등급 낮은 4급에 해당하는
보험금을 지급한 것이라면 보험회사의 보험금 지급거절은 부당하다고 할 것입니다.
그러나 지역 병원에서 감정한 후유장해 등급이 객관적으로 문제가 있음을 보험회사가 입증한 경우에는 제3의 의료기관을 정하여 장해를 다시 측정하고 그 결과에 따르는 것이 좋을 것이라고 판단됩니다.
만약 이러한 분쟁으로 소송을 제기할 경우,
법원은 환자가 치료한 병원의 감정 혹은 보험회사의 의료자문 내용 등에 대해서는
객관적인 사실로 채택하지 않고 있으며,
당사자와는 이해관계가 없는 민사소송법 소정의 감정기관에서 다시 신체감정을 실시하여
그 결과를 채용하고 있습니다.
그러므로 신체감정에 대해서 서로 대립하는 경우에는 당사자간에 신뢰할 수 있는 공신력있는
제3의 의료기관에서 신체 재감정을 실시하는 것도 빠른 분쟁의 해결방법이라고 하겠습니다.
출처 : 한국소비자원
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