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[주문]
피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 급성심근경색증 진단비를 지급하라.
당사자의 주장
신청인은 시체검안서상 피보험자의 사인이"급성 심장사(추정)"이며, 부검결과 "고도의 심장동맥경화증
(급성심근경색증 가능성 포함)"으로 사인을 진단 하였으므로 피신청인은 약관상 급성심근경색증 진단비를
지급할 책임이 있다고 주장.
이에 대하여 피신청인는 보험자에 대한 급성심근경색증 진단의 기초로 할 만한 과거 치료내역이 없고, 부검
결과에도 "고도의 심장동맥경화증" 소견만 나타나 있어 당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증으로 진단
또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으므로 해당 보험금을 지급할
책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.
[결론]
부검은 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 "피보험자가 사망하여" 전문의 진단방법"을 기초로 할 수
없는 경우에 사망한 피보험자에 대하여 실시한 진단으로 볼수 있고, 이 사건 피보험자에 대한 부검감정서는
급성심근경색을 확정적으로 진단하고 있는 것으로 판단된다.
그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 급성심근경색증 진단비를 지금할 책
임이 있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.
<<인용>>
금융분쟁조정위원회 조정결정서
조정번호 : 제 2017-3호
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