사건 개요

신청인(남, 70세)은 피신청인 병원에서 2012. 4. 17. 폐암 1기 진단 하에 폐엽절제술을
받고 경과를 관찰하던 중 같은 해 4. 23. 중심정맥관을 제거한 후 의식상태의 변화 및
호흡정지가 발생하였고, 뇌 CT 상 다발성 공기 색전 진단 하에 보존적 치료를 받았으나
좌측 편마비, 인지기능 장애 및 언어장해가 남아 현재 요양 중임.
 
주 문
 
1. 피신청인은 2015. 4. 6.까지 신청인에게 금 87,713,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2015. 4. 7.부터 다 갚는 날까지 연 5%
비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
 
이 유
 
1. 당사자 주장
 가. 신청인(소비자)
   중심정맥관을 제거하는 과정에서 부주의하여 정맥 속으로 공기가 들어가 뇌색전이
   발생하였고, 그 결과 신청인이 인지 결손 및 좌측 마비 등 후유장애가 발생한 바,
   이에 대한 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
  우측 내경정맥에 삽입된 중심정맥관을 제거하던 중 신청인의 의식 상태에 변화가
  있었고, CT 검사 후 뇌경색이 확인되었으나 신청인의 뇌경색은 중심정맥관 제거 직
 후 출혈을 막기 위해 목 부위를 압박하면서 총경동맥을 자극하여 혈전이 날아가 발
 생된 것으로 추정되며, 신청인 측에서 주장하는 공기 색전이 발생되려면 우심방과
 좌심방 사이에 난원공 개존이 있어야 하는데 난원공이 발견되지 않았으므로 신청인
 의 주장을 수용할 수 없음.
 
3. 판 단
 가. 사실 관계
 (1) 기왕력
 천식：경구약 복용
        2012. 3. 건강검진으로 시행한 흉부 단순방사선 검사 상 이상소견이 발견됨.
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
       2012. 4. 12.~4. 16. 편평세포암 진단 하에 수술을 위해 입원해 검사를 시행함.
 - 흉부 CT 상 폐 우상엽(우측 상부)에 명확한 소결절과 우상엽 및 중엽에 다발성
   소결절이 있음. 폐암 전이 의증임.
 - 뇌 MRI 상 우측 기저핵에 만성 허혈 부위가 있고, 깊은 백질 부위 T2 이미지
   에서 비특이적 고신호 강도들이 있음. 두개 내 전이는 없음.
 - 심전도 상 1도 방실 차단이 있는 동성리듬임.
 - 경식도 심장초음파 상 동심성 좌심실비대, 대동맥과 발살바동의 확장 소견,
   단락이 없는 심박중격 동맥류 소견임.
 - 심장내과 협진：수술 전 심혈관계 위험성에 대한 경고 후 진행하길 바람.
 - 호흡기내과 협진：근본적 폐쇄성 폐 결함, 천식 등으로 인해 수술 전, 후 호흡
   기 합병증의 위험성이 높음.
  2012. 4. 17. 흉강경을 이용한 양엽절제술, 종격동 림프절 절제술을 시행함.
 - 수술소견：폐 우상엽 절제 후 우상엽 결절의 악성이 확인되어 우중엽 결절에
   대해 우중엽의 절제를 시행함.
 - 조직검사(2012. 4. 24. 보고) 결과 편평세포암, 종양 크기 2.4cm, 기관지내
   및 림프절, 혈관의 침범은 없음(T1bN0M0).
 2012. 4. 20. 수술 후 중환자실에서 집중치료를 받은 후 일반병실로 이실함.
 2012. 4. 23. 중심정맥관을 제거한 후 지혈을 하던 중 의식이 저하되며 쓰러짐.
 - 11:37경 우측 내경정맥의 중심정맥관을 제거함.
 - 11:43경 지혈하던 중 갑자기 말이 어눌해짐. 침상에 앉은 채 갑자기 말이 어눌
   해지고 신음소리를 내며 힘없이 왼쪽으로 쓰러짐. 혈압 153/123mmHg, 맥박
   90회/분, 산소 최대 농도로 공급하면서 산소포화도 93%로 확인됨.
 - 11:55경 혈압 172/100mmHg, 맥박 105회/분, 산소포화도 98%임.
 - 12:00경 큰소리로 몸통을 두드리면서 이름을 부르거나 유두를 꼬집으면서 이
   름을 불러도 반응이 없다가, 아주 경미하게 왼쪽 팔을 약간 흔들고, 우측의 위
   약감이 관찰되며, 의식이 저하된 상태로 의사소통이 불가능함.
 - 12:15경 자극에 전혀 반응하지 않고, 자발호흡이 없어 기도삽관을 시행함.
 - 뇌 CT 상 우측 전두엽, 두정엽 지주막하에 다발성 저밀도 소견(지방색전>공기
   색전 의증), 양측 뇌내동맥 근위부 협착과 경동맥 구근의 죽상경화성 변화 있음.
 - 13:12경 팔, 다리의 경미한 떨림이 지속됨. 눈을 감고 있으나 힘든 표정으로
   찡그리고 있음. 자극에 별다른 반응은 없으나 기관흡인 시 힘들어함.
 - 뇌 MRI 상 우기저핵 부위의 오래된 허혈 부위가 있으나 새로운 병변은 보이지
   않음.
 - 13:55경 중환자실로 이실함. 의식이 혼미한 상태로 인공호흡기를 적용함.
 - 신경과 협진：검사 상 우반구 뇌졸증이 의심 소견, 뇌 CT상 우측 전두피질의
   뇌회를 따라 다발성 공기색전을 시사하는 소견임. 술후 5일이 경과하여 혈전
  용해치료의 대상이 되지 않으며 공기색전은 관찰하면서 뇌 MRI 시행을 권함.
  2012. 4. 24. 항응고제(아스피린, 플라빅스)의 투여를 시작함.
 - 01:30경 눈을 감은 상태로 사지를 떨면서 강직 소견을 보여 진정제(아티반)를
  투여함.
 - 신경과 협진：우측 중대뇌동맥의 뇌졸중 의심, 의식회복이 더디어 뇌파검사가
   필요함. 임상적으로는 이차성 강직간대발작에 합당한 것으로 보임.
   2012. 4. 26. 의식(깊은 기면-혼미)로 호전 양상으로 부르는 소리에 고개를 돌리
   고 손을 잡을 수 있는 정도임.
 - 경식도 심장초음파 상 심장 내에 혈전 및 군락 등의 소견은 없음. 중등도의
   폐동맥 고혈압 소견임.
   2012. 5. 1. 항혈전제(아스피린, 플라빅스)를 중단함. 의식은 거의 명료에서 기
   면상태로 눈 맞춤은 가능하고, 좌측의 위약감이 있음.
  2012. 5. 7. 일반병실로 이실함. 의식은 혼돈 상태로, 섬망 증상이 있음.
  2012. 5. 8. 뇌 MRI 상 우측 전두-두정엽의 아급성 뇌경색임.
  2012. 5. 13.~2012. 6. 8. 재활의학과로 전과하여 섬망 증상에 대해 정신신경용
  제(seroquel)를 증량하여 투여하였고, 의식이 조금씩 명료해지고, 하지근력의 회
  복양상 보임.
  2012. 6. 27. 조정 외 1병원으로 전원함.
 ※ 신청인은 조정 외 1병원, 조정 외 2요양원, 조정 외 3병원 등에서 재활치료 등을 받았고, 현재
  조정 외 4요양원에서 요양 중임.
(3) 후유장해진단서(조정 외 1병원, 2014. 1. 2. 발행)
  병명：좌측 편마비, 뇌경색, 인지기능장애, 언어장해
 치료경과：재활치료를 시행했으나 더 이상 호전 가능성이 없을 것으로 사료됨.
 검사 소견：(언어장애 선별 평가) 구강조음기관의 교호운동속도 저하로 인한 마
                 비말장애 환자로 자음정확도가 47%임. 조음위체에 있어서 치조음, 연구개음이
                 있고, 조음방법에 있어서 마찰음, 파찰음, 유음 등의 왜곡이 있음.
                 장해 내용 및 상태：좌측 편마비로 인하여 현재 보행과 같은 모든 일상 생활동
                 작의 독립적 수행이 어려워, 부분적으로 타인의 도움이 필요하며 인지기능 장해
                 및 언어장해로 사회생활에 심한 제약이 예상됨. 이상의 장해는 영구적인 것임.
                맥브라이드식 장해 평가：실조, 보행 또는 하지마비 - 74%, 실어증 - 34%, 총
                83%의 전신장해임.
(4) 진료비(본인부담금)
  피신청인 병원：금 16,656,850원(2012. 4. 4.~2012. 6. 27.)
  ※ 이중 금 515,800원을 감면하여 금 16,141,050원을 납부함.
  조정 외 1병원：금 14,597,845원
 - 금 11,173,725원(2012. 6. 27.~2012. 8. 11.)
 - 금 3,424,120원(2012. 10. 11.~2012. 11. 7.)
   조정 외 3병원：금 1,762,000원(2012. 8. 16.~2012. 10. 11.)
   조정 외 5병원：금 1,368,580원(2012. 11. 7.~2012. 12. 1.)
   조정 외 6병원：금 1,172,770원(2012. 12. 3.~2013. 2. 7.)
   조정 외 4요양원：금 9,890,000원(2013. 2. 8.~2014. 12. 31., 월 430,000원의
                             장기요양급여비)
(5) 관련 의학 지식
    내경정맥 카테터 제거 후 발생한 뇌공기색전증(대한마취과학회지, 2009년)
 - 중심정맥관의 시술과 관련하여 여러 가지 합병증이 발생할 수 있으며 특히 내
   경정맥이나 쇄골하정맥 천자의 경우 Trendelenburg 자세(트렌들렌버그, 상
   체에 비해 하체가 올라가는 자세)를 취하여 카테터 삽입 과정에서 발생할 수
   있는 공기색전증을 예방하나 상대적으로 거치된 중심정맥관을 제거할 때는
   이와 관련된 합병증과 위험성에 대하여는 소홀히 취급하는 경향이 있음.
 - 대부분의 합병증은 시술자의 숙련도와 관계가 있지만 공기색전증의 경우는
   시술 시 환자의 자세와 연관이 있음. 그러므로 내경정맥이나 쇄골하정맥을 천
   자할 때는 시술대를 조절하여 두부를 낮추어 공기색전증을 예방하고자 노력
   해야하는데, 중심정맥관 거치와 관련된 뇌공기색전증의 발생은 거치 시보다
   유지하는 동안 및 제거 시 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있음.
 - 카테터를 안전하게 제거하기 위해서는 먼저 환자에게 제거과정을 설명하여
   불안해하거나 갑자기 숨을 몰아쉬지 않도록 하고, 카테터 제거는 거치 시와
   마찬가지로 Trendelenburg 자세를 취하거나 또는 발살바 수기를 하면서 시
   행할 수 있음. 두부(머리)를 10~30도 낮추는 Trendelenburg 자세는 정맥압
   을 대기압보다 높게 하여 공기의 유입을 차단하며, 특히 저혈량증 환자에서
   유용한 방법이 될 수 있음.
   중심정맥관 제거 후 발생한 뇌공기색전증(대한뇌졸중학회지, 2010년)
 - 중심정맥관의 삽입 또는 제거 시 뇌공기색전증이 드물게 발생할 수 있는데,
   시행빈도가 많은 시술인 것을 고려하면 시술자들의 주의가 요구됨. 중심정맥
   관을 통하여 정맥으로 유입된 공기는 심장 내 우좌단락이나 폐순환을 통과하
   여 동맥성 뇌공기색전증을 유발할 수 있으며, 또한 정맥혈류에 역행하여 대뇌
   정맥혈관으로 이동하여 정맥성 뇌공기색전증을 유발할 수도 있음.
 - 동맥성뇌공기색전증은 심장 내 우좌단락이 있는 경우 발생할 수 있는데, 심장
   내 우좌단락이 없더라도 유입된 공기의 양이 많아 폐의 공기여과능을 초과할
   경우 동맥순환으로 공기가 들어가 동맥성 공기색전증이 발생할 수 있음이 동
   물실험에서 입증되어 있음.
 - 한 연구에 의하면 임상의사들 중 91%가 중심정맥관 삽입 시에는 공기색전증
   의 위험을 줄이기 위하여 환자의 체위를 Trendelenburg 자세를 유지하지만,
   중심정맥관 제거 시에도 공기색전증의 위험성이 있다는 것은 26%만이 주지
   하고 있고, 14%에서는 공기색전증의 위험성을 증가시킬 수 있는 자세에서 중
   심정맥관을 제거하고 있다고 보고되어 있음. 이에 따라 시술자들에게 중심정맥
   관 삽입 및 제거 시에 발생할 수 있는 공기색전증에 대한 충분한 교육이 필요함.
 
나. 전문위원 견해
 (1) 전문위원 1(영상의학과)
   영상소견
  - 수술 전 뇌 MRI 상 양쪽 대뇌 백질부에 다발성 고신호강도 변화들이 산재되어
     있어 만성혈관성병변 변화인 백질병변으로 추정됨. 뇌실이 약간 커져 있으나
     노화과정으로 생각됨. 조영증강검사에서 전이성 병변을 시사하는 조영증강변
    변은 확인되지 않음.
 - 2012. 4. 23. 뇌 CT의 조영전 검사에서 두개기저부, 좌측 중두개와(中頭蓋窩,
   middle cranial fossa) 및 우측 대뇌반구의 지주막하공간에 다발성 공기음영
   들이 관찰되고 있음. 뚜렷한 뇌실질 내 음영변화 또는 출혈 소견은 안 보임.
   조영증강 CT 검사에서 비정상적인 조영증강 소견은 보이지 않음.
 ∙  결론：다발성 뇌혈관공기색전증
  - 2012. 4. 23. 뇌 MRI 확산강조영상에서 뚜렷한 확산 제한 소견은 보이지 않
   고, 뇌실질 내 출혈 소견도 없음.

   뇌졸중의 원인
 - 2012. 4. 23. 중심정맥관을 제거하는 도중 신청인의 의식변화가 있었고, 이후
   시행한 뇌 CT 검사에서 두 개강 내 지주막하공간에 다발성 공기음영소견들이
   관찰되었으며, 신경학적 검사 및 뇌 MRI에서 뇌졸중 소견이 확인되었기 때문
   에 뇌졸중의 원인은 뇌동맥공기색전증에 의한 혈류 차단으로 인해 발생한 것
   으로 사료되고, 중심정맥관 제거 시 혈관 내에 유입된 공기에 의해 뇌동맥공
   기색전증이 발생한 것으로 사료됨.
 - 일반적인 경우 정맥 내에 삽입된 공기들이 흡수되지 않는다면 계속 남아 심장
   으로 유입되어 우심방-우심실-폐동맥-폐포로 가게 되나, 그 유입된 공기량이
   많은 경우 폐동맥공기색전 등이 일어날 수도 있음. 전신동맥순환으로 가려면
 

  우심방-좌심방 단락이나 난원공 또는 우심실-좌심실단락 등이 있어야 하나,
  드물게 정맥으로 유입된 공기나 특수한 조영제가 폐포의 폐동맥-폐정맥 단락
  을 통해 좌심방, 좌심실 및 대동맥으로 빠져나와 뇌동맥색전을 일으킬 가능성이
  존재함. 따라서 심장의 이상이 없어도 드물게 뇌동맥공기색전이 발생할 수 있음.

 종합의견
  -신청인은 폐암으로 수술을 받은 후 중심정맥관을 제거하는 도중 의식변화 등
   의 신경학적 증상 변화가 있었고, 이후 시행한 뇌 CT 및 MRI에서 두 개강 내
  지주막하공간에 작지만 다발성 공기음영들이 관찰되었으며, 양측 소뇌 및 우
  측 전두엽, 두정엽에 뇌경색을 시사하는 소견들이 관찰되었고, 신청인의 임상
  경과로 보아 뇌경색에 합당하는 양상이 발견된 점 등을 종합하였을 때, 뇌경
  색의 발생 원인이 뇌동맥공기색전으로 사료되고, 중심정맥관 제거 시 다량의
  공기가 혈관 내로 유입되어 공기색전이 발생한 것으로 보이므로 피신청인에
  게 책임이 있다고 판단됨.

(2) 전문위원 2(신경과)
 영상소견
 - 2012. 4. 23. 뇌 CT 상 우측 피질 정맥 부위의 저음영이 있어 공기색전의 가능
   성이 높아 보임. 혈관조영 CT 상 양측 내경동맥의 심한 협착이 관찰됨.
  

  뇌졸중의 원인
 - 신청인은 폐 수술을 받았고, 중심정맥관 제거 직후 호흡곤란과 함께 신경학적
   증상이 발생했으며, 뇌 CT 상 공기로 보이는 우측 피질 혈관들의 저음영이
   관찰되는 점 등의 정황과 CT 소견 상 중심정맥관 제거와 연관된 공기색전의
   가능성이 높아 보임.
 - 난원공 등 심장질환이 없더라도 유입된 공기의 양에 따라 폐에서 제거할 수
   있는 능력이 한정되어 있어, 폐혈관을 통한 체동맥순환으로의 생리적 단락에
   의해 동맥으로 유입될 수 있음이 보고된 바 있음.
 - 중심정맥관의 제거 당시 신청인의 자세(심장보다 높은 자세)와 연관성이 있어
   보이고, 제거 시 충분히 주의를 하였는지 여부도 중요함.
   뇌졸중 처치의 적절성
 - 공기색전증의 경우 뚜렷하고 효과적인 치료법은 없어, 피신청인 병원의 처치
    상 문제는 없어 보임.
 
다. 책임 유무 및 범위
 (1) 책임 유무
 피신청인은 신청인 측에서 주장하는 공기색전이 발생되려면 우심방과 좌심방 사이
 에 난원공 개존이 있어야 하는데 난원공이 발견되지 않았고, 뇌경색이 중심정맥관
 제거 직후 출혈을 막기 위해 목 부위를 압박하면서 총경동맥을 자극하여 혈전이 날
 아가 발생된 것으로 추정된다고 주장한다.

 살피건대, 전문위원 견해 및 관련 의학 자료에 의하면 정맥 내에 삽입된 공기들이
 전신동맥순환으로 가려면 우심방-좌심방 단락이나 난원공 또는 우심실-좌심실단락
 등이 있어야 하나, 드물게 정맥으로 유입된 공기나 특수한 조영제가 폐포의 폐동맥-
 폐정맥 단락을 통해 좌심방, 좌심실 및 대동맥으로 빠져나와 뇌동맥색전을 일으킬
 가능성이 있으므로 신청인에게 심장의 단락이 있지 않아도 공기색전이 발생할 수 있
 고, 수술 전 시행한 뇌 MRI 상 특이 소견이 없었으나 중심정맥관을 제거한 직후 신경
 학적 증상이 나타난 점, 중심정맥관 제거 시 자세가 좌위였던 점, 뇌 CT 상 다발성
 뇌혈관공기색전증이 확인된 점 등 여러 정황을 고려했을 때 피신청인 의료진의 중심
 정맥관 제거와 관련하여 신청인에게 공기색전증이 발생한 것으로 판단된다. 또한 중
 심정맥관의 삽입 또는 제거 시 뇌공기색전증이 드물게 발생할 수 있는데, 시행빈도
 가 많은 시술인 것을 고려하면 시술자들의 주의가 요구되고, 중심정맥관 삽입 또는
 제거 시에는 공기색전증의 위험을 줄이기 위하여 환자의 체위를 트렌들렌버그 자세
 를 유지해야 하나, 반좌위 상태에서 중심정맥관을 제거함으로써 뇌공기색전증의 위
 험성이 증가한 것으로 보이므로 피신청인은 중심정맥관 제거과정에서 주의의무를
 다하였다고 보기 어려워 이에 대한 책임을 부담함이 상당하다.

(2) 책임 범위
 신청인이 폐암으로 폐엽절제술을 받아 정맥내로의 공기 유입 후 공기색전증이 발생
 했을 가능성이 높은 점, 의료의 불확실성 등을 고려하여 피신청인의 책임 범위를
 60%로 제한함이 상당하다.
 

(가) 재산적 손해
   치료비는 피신청인 병원 진료비 금 16,656,850원과 조정 외 병원 및 요양원의
  진료비 금 28,791,195원을 합한 금 45,448,045원의 60%에 해당하는 금
  27,268,827원으로 산정함이 상당하다.
  또한 신청인은 현재 모든 일상생활의 독립적 수행이 어렵고 총 83%의 장해 진단
  을 받았는 바, 향후 요양비는 신청인의 기대여명을 12.39년(2012년 생명표 기준)
 으로 보아 금 51,600,000원{=월 430,000원×120개월(2015. 1.부터 2024. 12.까
 지)}의 60%에 해당하는 금 30,960,000원으로 산정함이 상당하다.

(나) 위자료
 위자료는 신청인의 사고 당시의 나이, 사건 경위 등 여러 사정을 고려하여 금
 30,000,000원을 산정함이 상당하다.
 
 
 
 
 
 
 

 출처 : 한국소비자원

 작성자 :(주)대한손해사정연구원