1. 보험사고의 발생경위 등
亡D은 2015.12.17. 17:00경 출근하여 프레스 성형작업을 하던 중 19:00경 쓰러진 상태로
지나가던 동료 근로자에게 발견되어 병원으로 후송하였으나 사망하였다.
같은 날 △△의원 소속 의사가 작성한 시체검안서상 사망 원인은 「㈎ 직접사인 :
급성심장사(추정)」, ㈏ ㈎의 원인 : 상세불명의 심장질환(추정)」이다.
신청인은 2016.7.18. 피신청인에게 산업재해사망보험금 1억원을 청구하였으나,
피신청인이 보험금 지급을 거절하자 2016.9.30. 금융감독원에 이건 분쟁조정을 신청하였다.
2. 당사자 주장
신청인은 이 사건 보험약관이 ‘산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해’로 사망한
경우 산업재해사망보험금을 지급하는 것으로 정하고 있는데, 신청인이 근로복지공단으로부터
본건 피보험자의 사망이 ‘산업재해보상보험법상 업무상 질병’에 기인한다는 점을 인정받아
유족연금을 지급받고 있으므로 피신청인은 산업재해사망보험금을 지급하여야 한다고 주장
한다.
이에 대하여 피신청인은 이 사건 보험약관이 ‘산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해로 사망한
경우’를 보험금 지급사유로 정하고 있는 것은 사실이나, 괄호에 ‘질병으로 인한 사망은
제외합니다.’라고 명시하고 있으므로 피보험자의 사인이 병사인 본건의 경우 보험금 지금책임이
없다고 주장하여 서로 다툰다.
3. 결론
이 사건 보험약관 제2조 제1항 본문은 업무상 사고로 인한 사망과 업무상 질병으로 인한 사망을
보험금지급 대상으로 정하고 있으며, 제2조 제1항 괄호의 ‘질병으로 인한 사망은 제외합니다.’라는
부분은 업무기인성 없는 질병으로 인한 사망은 보험금지급 대상이 아니라는 점을 명확히 병기하기
위한 것으로 해석된다. 또한 본건 피보험자는 업무에 기인한 질병으로 사망한 사실이 인정된다.
그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 산업재해사망보험금을 지급할 책임이
있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하기로 하여 주문과 같이 결정한다.
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