주   문

 신청인은 이 사건 특약의 보험기간 중 재해로 인하여 지급률 15%의 장해상태가 되었으므로, 피신청인은

 신청인에게 이 사건 특약의 약관 상 재해장해급여금을 지급하라.

        신 청 취 지

주문과 같다.

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

■■■은 2005. 6. 20. 피신청인과 사이에 신청인을 피보험자로 하여 ‘무배당 *****계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 재해상해보장특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)의 보험가입금액은 1,000만 원, 보험기간은 2005. 6. 20.부터 2015. 6. 19.까지(10년)이다.

(2) 보험사고의 발생 등

신청인은 2014. 10. 5. 주방에서 넘어지는 사고로 2014. 11. 10. ○○○○병원에서 제4요추의 신선압박골절 진단을 받고 같은 해 11. 24. 동 병원에 입원하여 11. 28. 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받은 후 12. 1. 퇴원하였다.

이후 신청인은 2017. 11. 20. ▲▲대학교병원에서 “제4요추의 압박정도는 약 20%로 판단되며 약 9도의 후만각변형을 볼 수 있음.”, “상기의 잔존하는 척추 기형상태로 보아 후유장해 정도는 생명 상해통일장해분류표(2005. 4. 1. 이후)의 장해등급지급률표 중 ‘6) 척추에 약간의 기형을 남긴 때, 지급률 15%’에 해당함.”이라고 기재된 장해진단서를 발급받았다.

나.

나. 나.보험약관

이 사건 특약의 약관은 <붙임>과 같다.

 
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나  . 보험계약의 효력이 없어진 경우 재해일부터 2년이 경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금 지급 책임이 없는지 여부

이 사건 특약의 약관 제11조 제1항(보험금 지급에 관한 세부규정)은 “제10조의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 그 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니

이와 관련하여 피신청인은 이 사건 특약의 약관 제11조 제2항에 따르면 보험기간의 만료 등으로 보험계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이 경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금 지급 책임이 없다고 주장한다. 그러나 이 사건 특약의 약관 제11조 제2항은 약관의 문언에서 알 수 있는 것처럼 제1항에 의하여 재해일로부터 180일 이내에 장해지급률이 결정된 후 장해가 악화된 경우 장해지급률의 결정에 관한 조항으로, 재해일로부터 180일이 경과한 이후 보장을 받을 수 있는 기간 동안 장해상태가 악화된 경우 그 악화된 장해상태에 대해서도 보장하되, 계약의 만료·해지 등으로 계약의 효력이 없어진 후에 장해가 악화된 경우에도 그 악화된 장해상태가 재해일로부터 2년 이내에 악화된 것이라면 보장하도록 하는 취지의 조항일 뿐, 장해진단의 기한이나 재해장해급여금의 면책사유를 정한 조항이 아니다.

따라서 앞서 살펴본 것과 같이 보험금지급사유가 인정되는 이상, 신청인이 이 사건 특약의 보험기간이 만료된 이후 재해일로부터 2년이 경과한 때 장해진단을 받았다는 이유로 피신청인이 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다고 볼 수는 없다.
 

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약상 재해장해급여금으로 보험가입금액 1,000만 원에 지급률 15%를 곱한 150만 원을 지급할 책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.
 
 
 
출처: e-금융민원센터
https://www.fcsc.kr/D/fu_d_03.jsp
 
 
 
작성자 : (주)대한손해사정연구원