상해질병
제목 [척추압박골절,요추압박골절,허리압박골절]장해등급에 대한 분쟁
작성일자 2018-08-20
조회수 178
 
 
1.질문

저는 직장 체육대회에서 축구를 하던 중 목뼈를 다쳐 개인병원인 외과 의원에서 몇 개월간 치료를 받았고 장해등급 3급 판정을 받은 후 보험금을 청구하였습니다.
그러나 보험회사는 본인의 신체상태가 4급에 해당한다고 하면서 3급에 해당하는 장해보험금 지급을 거절하였는데, 병원에서 판정한 장해등급에 상응하는 보험금을 받을 수는 없는지요?


2.답변

후유장해감정이 객관적으로 문제가 있음을 보험회사가 입증한 경우에는 제3의 의료기관을 정하여 재감정을 받아 해결할 수 있습니다.
보험은 우발적인 외래사고로부터 발생한 신체 및 재산상의 손해를 보상하는 제도로서 발생한
보험사고가 해당상품의 약관에서 분류하는 재해에 해당하고, 신체상의 후유장해가 장해등급분류표상의
장해등급에 해당하는 경우 보험회사는 약정된 보험금을 지급하여야 할 것입니다.
목뼈 상해는 사고원인이 재해분류표상 재해에 해당하고 치료를 받아 오던 지역 외과의원에서 3급이라는
장해등급을 받았음에도 보험회사가 임의로 1등급 낮은 4급에 해당하는 보험금을 지급한 것이라면
보험회사의 보험금 지급거절은 부당하다고 할 것입니다.
 
그러나 지역 병원에서 감정한 후유장해 등급이 객관적으로 문제가 있음을 보험회사가 입증한 경우에는
제3의 의료기관을 정하여 장해를 다시 측정하고 그 결과에 따르는 것이 좋을 것이라고 판단됩니다.
만약 이러한 분쟁으로 소송을 제기할 경우, 법원은 환자가 치료한 병원의 감정 혹은 보험회사의
의료자문 내용 등에 대해서는 객관적인 사실로 채택하지 않고 있으며,
당사자와는 이해관계가 없는 민사소송법 소정의 감정기관에서 다시 신체감정을 실시하여 그 결과를 채용하고 있습니다.
그러므로 신체감정에 대해서 서로 대립하는 경우에는 당사자간에 신뢰할 수 있는 공신력있는 제3의 의료기관에서      신체 재감정을 실시하는 것도 빠른 분쟁의 해결방법이라고 하겠습니다.

 [ 출처:한국소비자원 ]
 
 



 

3.후유장해 진단을 받고 보험금 청구시 꼭 염두해야 할 점

후유장해보험금은 고액인 경우가 많아 분쟁이 많이 발생합니다.
특히 척추압박골절,요추압박골절,허리압박골절시 장해등급에 대한 분쟁이 많은편입니다.
이는 골다공증 여부 때문입니다. 즉 사고당시 뼈의 강도가 약해져서 골절이 일어날 가능성이 높은 상태
였는지 하는가 입니다.
대부분 증상이 없지만 골절이 생기면 통증이 생기고, 골절이 발생한 부위에 따라 다양한 증상이
나타날 수 있습니다. 모든 부위에서 골절이 일어날 수 있지만, 특히 손목뼈,척추, 고관절(대퇴골)에서
골절이 자주 발생합니다.

장해등급에 대한 분쟁의 예를 들자면
CRPS 복합통증증후근의 경우에는 개인보험의 보험금이나 자동차보험회사에서 
보험금 · 배상금(합의금)을 수령하기 위해,  환자를 치료했던 해당 병원 주치의에게 장해진단서 발급을
요청하는 경우에도 , 주치의 선생님 마져도 보험사와의 분쟁을 피하기 위해 장해진단서 발급을 꺼려
하는 경우도 있습니다.

만약 이러한 문제가 발생한다면 의학지식과 보험관련지식 , 해당문제에 대한 법률적 지식이 풍부한
분쟁전문 손해사정사와 상담권유드립니다.
후유장해란 신체에 영구적으로 남아 고착화된 후유증상으로 , 충분한 치료종결 또는 수술 후에도
여러 가지 장해로 발생 하기 때문에 , 해당진료과 전문의들도 사안에 따라 다른 의견이 나올수도 있습니다.

의학적 자료로 어떻게 대응하느냐에 따라 보상결과가 크게 차이가 날수 있는 만큼
보험전문가인 손해사정사의 도움을 받을 것을 권해 드립니다.
작성자: (주)대한손해사정연구원
 
 
 
 
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